Een aantal ziekten en afwijkingen en het gebruik van medicijnen kunnen uw mondgezondheid (sterk) beïnvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus in uw belang dat wij hiervan op de hoogte zijn. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. U bent overigens niet verplicht om alle/de vragen te beantwoorden. U kunt dit ook mondeling doen. Bespreek dit dan met uw tandarts of mondzorgkundige.
A.u.b. alle vragen in dit digitale formulier voorzien van het antwoord dat het meest van toepassing is d.m.v. aanvinken (Nee of Ja) en, waar nodig, aanvullende informatie invullen*.
Velden met een (*) zijn verplicht.
Comments are closed.